大部分人或多或少都有过睡不着的经历，有时候可能是入睡困难，有时候是睡不踏实，有时候是比预想的时间更早醒来，但通常，我们不认为这是一种非治不可的病，直到研究睡眠的科学家发现失眠对人体的危害，会带来一些躯体疾病，比如增加患肥胖、糖尿病、心血管病的概率，还会引发一些精神疾病，比如抑郁症和焦虑症，患有精神障碍的人，失眠在他们身上也是常态。
在以前，我们认为，睡不好，就吃点安神补脑的药物，但很少有人知道除了药物之外，还有一个疗法，叫失眠的认知行为疗法（CBT-I)也可以治疗失眠，而且这种疗法不需要吃药，是采用心理和行为引导来改善失眠，虽然CBT-I已被国内外的睡眠医生推荐为是治疗失眠的首选，但比起其他医学学科，睡眠医学的推广和普及总体滞后，而大部分的医院也没有开设睡眠门诊，所以很多人并不知道或者了解CBT-I。可现在，科技的发展给失眠的治疗带来了希望，也给之前没有条件采用CBT-I治疗的患者带来无限的生机。
认知行为治疗（CBT）是一种传统上广义心理治疗，是谈话治疗方法中的一种，CBT着重关注你的思维、信念和态度，关注它们是如何影响你的情绪和行为，并且引导你学会处理不同问题的应对方式。CBT吸纳融合了“认知疗法”和“行为疗法”的优点，关心你所“想”的事情，行为疗法关心你“做”的事情，而CBT两者兼具。
数字疗法（DTx）是由软件程序驱动，以循证医学为基础的干预方案，用以治疗、管理或预防疾病，可单独使用，也可配合药物或医疗器械或其他疗法使用，目前数字疗法在精神健康领域的应用非常广泛，适用于治疗和管理包括焦虑症、抑郁症、失眠等病症。
治疗精神障碍的数字疗法产品，在国外通常被称为“dCBT”，治疗失眠的被称为“dCBT-I”，2021年8月12日在《Psychiatric Times》上发表了一篇文章，题为《数字认知行为疗法治疗失眠的进展》，作者是来自加州大学旧金山分校精神病学和行为科学系的安德鲁克里斯塔尔博士，克里斯塔尔博士还是临床和转化睡眠研究实验室主任、杜比家庭情绪障碍中心主任和研究副主席，克里斯塔尔博士在他的文章中详细表述了失眠的影响和dCBT和dCBT-I对失眠的干预作用，以及dCBT-I未来的发展，我们来看看这篇文章。

据估计，西方国家近三分之一的成年人经常遇到睡眠困难。此外，大约 10% 的成年人符合 DSM-5失眠症的诊断标准，其特征是在至少 3 个月内每周至少 3 天难以入睡或保持睡眠，以及白天功能或健康受损。除了睡眠困难和相关的白天主诉之外，失眠者患精神障碍（例如抑郁、焦虑、物质使用障碍）和身体健康状况（例如2型糖尿病、心血管疾病和高血压）的风险也会增加。因此，失眠的负担很重并且失眠的人报告的生活质量低于健康睡眠的人也就不足为奇了。

治疗失眠

失眠的认知行为疗法（CBT-I）和药物治疗是失眠治疗的两种方法。尽管 CBT-I 持续改善睡眠且副作用比药物疗法少，但药物治疗是最广泛可用的治疗方法。数十年的研究表明，CBT-I对一系列人群有效，包括患有精神疾病和医学合并症的人群。重要的是，在长期管理睡眠困难方面，患者更喜欢 CBT-I 而非药物治疗。因此，美国睡眠医学会、美国内科医师学会、英国精神药理学协会、欧洲睡眠研究协会和其他国际机构推荐 CBT-I 作为失眠的一线疗法。
不幸的是，对 CBT-I 的需求远远超出了我们医疗保健系统的能力。同事们曾经计算过，在美国和英国使用安眠药的 5000 万个人中，将 3 小时的 CBT-I 延长到一半所需的能力将是大约 200 万临床医生。这是两国获得执照的心理学家人数总和的 10 倍以上。这个问题在国际上被放大了，因为 88% 的睡眠专家都在美国，这意味着大多数国家没有任何睡眠专家来提供 CBT-I。
这种限制，再加上其他障碍，包括耻辱感、患者和提供者缺乏 CBT-I 意识，以及将失眠治疗视为低优先级的看法，阻止了这种推荐治疗的广泛使用。尽管远程医疗服务已被提议作为一种解决方案，但仍需要经过培训的治疗师。无论多么有效地让治疗师参与进来，都无法满足大量需求。因此，我们迫切需要提高对 CBT-I 的认识，并开发更易于获取和传播的交付方式。

DTx的潜力

互联网和智能手机提供的治疗，称为“数字治疗”（DTx），非常适合提供克服传播和访问障碍的解决方案。主要是，DTx 将治疗与直接与精神卫生保健专业人员合作的要求分离开来。它还使治疗变得灵活和可扩展，因为访问互联网和设备是其唯一的限制因素（甚至有一天可能会成为过时的考虑因素）。此外，许多失眠患者求助于自助服务比求助于专业人士更容易，使 DTx 成为理想的接入点。
数字提供的 CBT (dCBT) 可以采用 3 种格式中的一种：
1) 基于网络和智能手机的工具，以支持临床医生的持续心理治疗； 2) 由消费者在治疗环境之外实施但由临床医生定期输入指导的 dCBT 包，即引导式 dCBT； 3) 无需临床医生支持的全自动 dCBT。
其中，全自动 CBT 是解决 CBT-I 访问的最有希望的选择；这些计划可以完全超越提供者可用性的限制，提供即时访问，并消除患者可能不得不与治疗师合作的任何不情愿。由于这些原因，它是唯一一种可以扩展以实施治疗指南建议的 dCBT 形式，以使用 CBT-I 作为一线治疗。
为了完全实现数字解决方案的宏伟目标，需要关注技术专长和大型技术合作者的基础设施。DTx 只有在 1) 保证直观、引人入胜和适应性强的用户体验时才能成功和可扩展； 2) 可以根据需要轻松更新、监控和修复； 3) 能够安全地管理大量数据。
如果目标是使 CBT 像药物疗法一样易于使用和接受，那么临床医生和患者不需要（也不应该）对达不到这一目标的数字解决方案感到满意。技术的严谨性必须与经验的严谨性相匹配，确保只有那些具有最强大证据基础的治疗才能被仔细地转换为数字格式。
已经开发了许多 dCBT程序；最著名的两个全自动程序是Sleepio 和Somryst（以前称为 SHUTi）。两者都在灵活的时间线内提供 6 个会话的内容和练习，并且内容仍然可用以满足患者的需求。Sleepio 通过他们的网站提供，并附带智能手机应用程序；Somryst 过去是通过他们的网站交付的，现在可以通过智能手机应用程序获得。Sleepio 和 Somryst 都使用动态的、用户友好的界面来保持患者的参与（例如，说明治疗内容的动画），并且都使用患者的输入（例如，睡眠日记和程序中的问题）来个性化干预。美国食品和药物管理局最近将 Somryst 列为处方数字疗法(PDT)，可以像药物干预一样开处方。dCBT 的未来很可能会涉及更多遵循类似路线的产品。

检查有效性

dCBT-I的疗效得到了大量且不断增长的证据基础的支持。在随机对照试验中，引导式和全自动dCBT 干预均已证明对包括失眠严重程度、睡眠效率、总睡眠时间和入睡潜伏期在内的一系列结果具有中到大的影响。此外，dCBT 干预始终优于相当于安慰剂（基于图像的程序）、候补名单、睡眠卫生和常规护理控制的行为疗法。dCBT 还被证明可以改善各种人群的睡眠，包括有亚临床睡眠问题的个体、孕妇以及患有内科和精神疾病共病的个体。dCBT 效果的持久性很有希望，这些改进可以保持一年甚至更长时间。基于这些发现，人们逐渐达成共识，即 dCBT-I 产生的效果可与面对面治疗相媲美。
值得注意的是，dCBT-I 的效果超出了预期。研究一致表明，除了心理健康的其他领域外，焦虑和抑郁症状也有所减轻，并且这种影响可能是通过失眠症状的改善来介导的。在生活质量、身体健康和工作场所生产力方面也观察到了好处；对身体健康和工作场所生产力的影响同样可能通过失眠的减少来调节。因此，继续探索如何将 dCBT 整合到行为医学、康复和其他非精神科医疗保健环境中，以便最好地满足寻求失眠治疗的人的需求以及不是以失眠为主诉的人，但尽管如此，还是可以从干预中受益。
扩展 dCBT 有可能比扩展面对面服务更实惠。甚至引导式 dCBT 也比传统 CBT-I更具成本效益，我们可以预期全自动 dCBT 将提供更高的成本效益。为了说明这一点，我和我的同事最近评估了 Sleepio 在治疗失眠症的治疗成本和下游影响方面的估计货币收益，例如提高工作场所的生产力。我们发现完全自动化的 dCBT比药物疗法和传统的个人和团体失眠疗法更具成本效益，估计在 6 个月内每人产生 681 美元的净货币收益。
最后，请考虑 dCBT 治疗失眠或任何数字疗法的另一个方法学优势：传播数字干预的便利性允许以至少比面对面 RCT 大一个数量级的样本量进行研究（例如，最近的Sleepio 的试验分别随机分配了 1711 和 3755 名参与者）。研究人员可以自由地确保研究人群具有广泛的代表性和可概括性，或者是狭义的，以满足科学需要。这意味着，与药物治疗或面对面治疗相比，dCBT 的证据基础可能会增长得更快，而且更加严格和细致。
然而，值得注意的是，dCBT 并不是万能的。有些人仍然需要与训练有素的临床医生或睡眠医学专家进行面对面的 CBT-I，有些人将需要药物管理。尽管如此，dCBT 的优势在于可以大规模提供基于证据的 CBT-I，因此，它处于有利地位，可以成为符合治疗指南的失眠治疗阶梯式护理模型的一部分。

未来研究方向

为了负责任地利用 dCBT 在失眠方面的巨大潜力，重要的是要认识到需要更多研究的地方。虽然我们可以自信地说 dCBT 在一般意义上是有利的，但必须通过多种方式来锐化图像。迄今为止，很少有非劣效性试验将 dCBT 与面对面的 CBT-I进行比较，而且已经进行的试验报告的结果好坏参半。此外，系统探索调节和调节对 dCBT 反应的变量很重要，特别是在确定如何最好地微调治疗方案以满足失眠患者的需求方面。可能影响治疗效果的因素包括一般使用数字应用程序的设施，一般倾向于获得治疗或自助，以及难以参与治疗和坚持治疗方案的倾向。
我们还需要比较大规模传播和实施 dCBT 的不同方式（例如，作为 PDT 与自助，有或没有患者已知提供者的参与，以及在不同的环境中）。展示现实世界的成本效益将是至关重要的。
即使有最大化自动化的总体目标，仍然必须确定明智地使用睡眠专家会逐渐有益的条件。同样重要的是要考虑一些寻求 dCBT 治疗的人可能有需要医疗保健提供者评估和治疗的情况。虽然这种考虑适用于广泛的医疗状况，但一些值得注意的例子包括：阻塞性睡眠呼吸暂停、发作性睡病、重度抑郁症、焦虑症、躁狂症、物质使用障碍和与睡眠障碍相关的内分泌障碍。重要的是要确定一些方法来识别患有此类疾病的个人并激励他们在数字平台中进行适当的评估/治疗。最后，认识到药物疗法仍然是迄今为止最广泛的失眠干预措施，探索如何将 dCBT-I 与药物疗法结合实施，或作为减少对药物依赖的一种手段，这一点很重要。只有考虑到这些问题，我们才能有意义地利用 dCBT 的力量使临床实践符合治疗失眠的最佳可用指南。



参考资料: [1] https://www.psychiatrictimes.com/view/advances-in-digital-cognitive-behavioral-therapy-for-the-treatment-of-insomnia
注：本文转载自公众号「今日数字疗法」